GlobalTel 新規登録お申込書/Order Form for GlobalTel Account AGENT#707
全てローマ字で記入しFAX：日本 05031033162（海外からは+81-5031033162） して下さい。
お名前/法人名 Name/Company Name 例:Taro Yamada 　
ご連絡者氏名 Contact person 上記と異なる場合 　
ご連絡先 TEL 　
ご連絡先 FAX 　
ご住所 Street （番地、町名） 例:2-1Egawa 　
　City (市区町村郡） 例: Kawasaki 　
　State（都道府県) 例:Kanagawa 　
　Zip　（郵便番号） 　
　Country（国名） 例:Japan 　
E-メール・アドレス e-mail 　
クレジットカードのご名義
Cardholder's Name		 　
カードの種類 （どれか１つに○）
Credit Card type		     VISA　 Master Card　　 JCB　 　American Express Diners Club
カード番号
Card Account Number		 　
カードの有効期限
Expirer date(08/07vなら8/2007)		 　　　　　　　月(month)　　　　　　年(year)
I hereby authorize GLOBALTEL of Boca Raton, Florida, USA, to bill my credit card for all charges generated by my account. I agree to this method of payment, and agree that all sales are final, during the period of time that I subscribe to the services provided by GLOBALTEL. I further agree to promptly notify GLOBALTEL if my credit card is canceled or will be unavailable to be charged for any reason. <<参考日本語訳>>私は、私のアカウント（＝GlobalTelご登録者には固有のアカウントが発行されます）利用により 課金される全ての電話料金に関し、GlobalTel社（米国フロリダ州ボカ・レイトン）が 私のクレジットカード（コピーを添付）により決済することを認める。私はこの支払方法に同意し、 私がGlobalTel社のサービスを利用する期間においてはこの支払い方法が有効であることに同意する。 さらに私は、私のクレジットカードを解約したとき、または更新したとき、 またはいかなる理由によるものであっても決済できなくなったときには、 GlobalTel社に対し、速やかに通知することに同意する。 
カード所有者の自筆サイン
Agreed by (Cardholder Signature)		 　

ご登録になるコールバック電話番号　CALLBACK NUMBERS
*電話番号の登録は最初の2回線までは無料ですが3回線以上は1回線につきUS$1.00/月間が加算されます。
*ご利用予想額はクレジット審査用のデータです。月間ご利用上限額ではありません。
*暗証番号は普段の通話には使いませんが各種設定の変更などに使うことがあります。空欄の場合はこちらで設定いたします。
*ダイレクトのみでご利用の場合は、番号欄にDIRECTと記入し予想額と暗証番号を記入してください。
*携帯･PHSからはどこの国へおかけになる場合でもコールバックよりダイレクトの方が安いです。
[国番号] (0を除いた市外局番) 局番
[Country Code] (City/Area Codes)
例：日本044-123-4567の場合＝[81](44)1234567
例：携帯090-1234-5678の場合＝[81](90)12345678		 *お客様がお使いになる発信元の電話番号で、相手先の電話番号ではありませんのでご注意下さい。海外の番号も登録可能です。

ご利用予想額
月額US$

暗証番号
(数字4桁)
{         }(                 ) 　 　
{         }(                 ) 　
{         }(                 ) 　
{         }(                 ) 　

音声ガイダンスの言語（どれか１つに○） Language

Arabic　German　Portuguese　Chinese-Mandarin　Italian Russian　English 日本語　Spanish　French　Polish